【摘要】“全飞秒激光技术”是近年来眼科的最新发展之一，并有拓展趋势，引起眼科领域的广泛关注。SMILE手术作为全飞秒激光技术的主要代表形式，使角膜屈光手术进入了“微创”、“无瓣化”时代，赋予了角膜屈光手术新的内涵。现就“全飞秒激光技术”的产生、涵义以及其代表术式SMILE的临床应用特点、潜在优势及其可能的发展方向予以评述。
【关键词】飞秒激光；飞秒激光小切口基质透镜取出术；角膜屈光手术；微创；生物力学；并发症
屈光手术作为视觉矫正方法之一，多年来始终在遵循视觉光学基本理论的前提下不断探索和发展。近年来科学技术迅猛发展，新的技术不断涌现，现代屈光手术在传承以往矫正原理和理念的基础上，融入了诸多当今技术革命所产生的新技术、新手段，以更好地实现视觉矫正的最终目的。飞秒激光在眼科的应用特别是“全飞秒激光技术”的产生和应用就是很好的范例。SMILE手术的最大特点是无角膜瓣，由飞秒激光制作的透镜从边缘相对不开放的切口取出，因此避免了一系列因制作角膜瓣而引起的术中、术后并发症，手术并发症明显减少，临床应用逐渐广泛，目前SMILE已成为“全飞秒”的主要代表术式。
“全飞秒激光技术”特别是SMILE技术已显示较好的临床优势：临床效果根据美国FDA的报告，屈光手术的主要衡量指标为手术的安全性、有效性、可预测性及稳定性。SMILE手术不仅可以治疗中低度近视，对高度近视的治疗也显示了其一定的优势。Vestergaard等对一组高度近视人群（平均屈光度-7.18D）进行了观察，发现手术后3个月95%被治疗眼屈光度在±1.0D以内，说明对高度近视同样具有较好的治疗效果。目前有5年的临床报道，仍显示了其较好的稳定性。在稳定性方面（1周时与6个月时屈光度的变化）SMILE组屈光度的变化幅度更小一些，对比敏感度及患者满意度则无明显差异，当然还需要更大数量的病例和更长时间的观察。而且，从生物力学角度及对角膜表面完整性的保持等方面，SMILE手术还是显示出了越来越多的优势。目前，国内、外对SMILE手术与其他手术方式也进行了许多对照性研究，试图用更科学更严谨的方式证实其在角膜组织等方面的优势，并试图发现其存在的价值和潜在优势。更有学者对SMILE手术、以往传统的手术（如LASIK）及现代角膜屈光手术进行了严格的对照研究，例如与波前像差引导的LASIK手术、Femto-LASIK手术以及PRK等表层手术的比较，均显示了其更好的可预测性、稳定性、安全性和手术的精确性。SMILE手术精准的临床矫正效果和良好的可预测性可能与手术原理不同有关，最主要体现在以下几点：①与以往的准分子激光LASIK手术原理不同，SMILE手术是取出透镜，在手术过程中，利用飞秒激光制作角膜基质透镜，成型后取出透镜，激光仅主要进行2层脉冲扫描。而LASIK手术是准分子激光对角膜组织的消融，飞秒激光制作角膜瓣，而真正的屈光性矫正是靠准分子激光多次扫描角膜基质组织，将角膜基质消融掉，是多次脉冲的线性扫描，对组织影响可能会相对较大。②SMILE手术无瓣膜，手术过程相对密闭，手术过程不暴露于外界环境，因此，在激光扫描过程中，较少受温度、湿度等外界因素干扰，较少或不存在角膜表面组织脱水等。而LASIK手术等需要制作角膜瓣并将其掀开，暴露角膜基质床，使组织更易脱水等而影响激光的脉冲切削率。③SMILE手术因无瓣膜，以往因制作角膜瓣引起的一系列术中和术后并发症完全可以避免。
手术并发症SMILE手术并发症相对较少。首先，由于SMILE手术在手术中无需制作角膜瓣膜，术后不存在角膜瓣膜，因此可以避免一系列由于瓣膜引起的术中和术后并发症，包括术中可能出现的钮扣瓣、不完全瓣、不规则瓣、游离瓣、角膜瓣皱褶及角膜瓣复位不良等并发症，术后可能出现的角膜瓣移位、角膜瓣长期不能愈合、受严重外伤后角膜瓣移位或角膜瓣丢失等可能会严重影响视力和视功能的并发症。因无瓣膜，伤口相对较小，术后反应相对较轻，感染几率减低，术后并发角膜上皮植入等的可能性也明显减少。但既然是手术同样也存在手术风险和特异的并发症。例如，由于切口相对较小，对手术技巧的要求相对较高，与Femto-LASIK和FLEx手术相比，SMILE在手术中的并发症较术后更易出现，例如透镜取出困难或部分组织残留甚至透镜不完全，也有报道皱摺出现，虽然较少见，但还是存在。此外，手术中可能会因各种原因造成负压吸引脱失影响即刻的正常手术等。有报道称在手术后早期出现角膜水肿，部分患者可能会导致视力恢复延迟，但随着时间的延长，水肿会消退，视力会恢复至正常。一般认为严重影响视力的并发症极少出现。而且，相信随着手术技巧的不断熟练和手术技术的不断提高，此类并发症会显著减少甚至完全避免。生物力学理论上，SMILE手术由于无角膜瓣，相对更微创，更大程度地保持了角膜形态结构和功能的完整性，生物力学性能更好。因为角膜基质的前40%的抵抗力最强，不切开角膜的前部纤维可以使生物力学性能更好。我们曾对SMILE手术和Femto-LASIK手术的生物力学变化特性应用眼反应生物力学测量仪进行分析，主要观察代表角膜生物力学特性的2个指标，即角膜滞后量（cCH）和角膜阻力因子（CRF），发现2种手术方式虽然在手术后1周CH、CRF均明显下降，但SMILE手术后生物力学参数恢复较Femto-LASIK快，手术后3个月、6个月时CH、CRF已明显高于Femto-LASIK，从而反映出SMILE手术具有较好的生物力学稳定性。另一研究也显示SMILE手术后角膜的抗张强度与PRK、LASIK比较均较好，说明SMILE手术后角膜生物力学性能较好，推测其可能会明显减少其他瓣膜手术可能引起的角膜扩张等并发症的发生。
角膜表面神经及干眼以往传统的LASIK手术对角膜表面神经的破坏及引起术后干眼的发生曾引起广泛关注。角膜是人体内神经敏感性最强的组织。角膜神经来源于三叉神经的眼神经，眼神经的睫状长神经在脉络膜上腔前行，由角膜缘进入角膜基质，脱髓鞘的神经呈放射状分布在角膜基质层的前1/3，发出分支形成一个表层丛并穿透前弹力层，进入角膜上皮之间，在角膜上皮基底膜与前弹力层之间形成上皮下神经丛。当神经纤维发生断裂时就会引起一些眼表疾病的发生，如干眼症等。眼角膜上皮下的神经丛对角膜也具有营养作用，一些角膜神经纤维分泌的神经肽如P物质等在维持角膜表面规则性、上皮的增生、完整性和伤口的愈合中起重要的作用。SMILE手术只制作一个小切口，保留了大部分角膜神经，飞秒激光可以制作出较薄、均匀一致的角膜瓣，从而对浅基质层的角膜神经纤维的损害较少，并且角膜瓣的侧切角度为90°，在一定程度上节省了一部分角膜上皮下神经丛，因此对角膜神经的破坏较少，有利于术后角膜知觉的恢复及在一定程度上减少干眼的发生。
其他在其他方面SMILE手术也初步显示出其潜在的优势，例如视觉质量等方面。Ang等的研究显示：SMILE手术与传统的LASIK手术相比引入的高阶像差较少，使术后视觉质量更好。即使是全飞秒的FLEx手术与波前像差引导的LASIK手术相比，虽然就总高阶像差和三阶像差而言，两者间的差别并不显著，但FLEx引起四阶球差的增加相对较少，或许对视觉质量影响较少，此外随着认识的不断深入，可能尚存在其他尚未被认识到的潜在优势，需要进一步研究和发现。总之，“全飞秒激光技术”，特别是以SMILE手术为代表的角膜屈光手术为屈光不正的矫治乃至视觉质量的提高提供了一个崭新的技术平台，是近年来科技进步在眼科领域的重要突破和体现，也是屈光手术的革命性成果的体现，但技术需要不断完善，并进行更深入的相关临床及基础研究和探讨，尽管如此，该技术毕竟向人类追求实现更好的视力和更完美。
