普瑞眼科解疑:青光眼分析仪

普瑞眼科：普瑞眼科解疑:青光眼分析仪 2009-10-12

核心提示：现代激光及计算机技术的进步为视神经及RNFL的定量检测提供了新手段，但这些方法仍有其局限性，目前我们还难以期望依靠某一种仪器完全解决青光眼的诊断问题。

合肥普瑞眼科医院

　　现代激光及计算机技术的进步为视神经及RNFL的定量检测提供了新手段，但这些方法仍有其局限性，目前我们还难以期望依靠某一种仪器完全解决青光眼的诊断问题。此类仪器主要有3类：（1）扫描激光拓扑仪（scanning laser topography）；（2）扫描激光偏振仪（scanning laser polarimetry）；（3）OCT。

　　评价视神经是正常抑或病理性的改变，如果仅通过统计学t检验，以证实某指标在正常组与青光眼组的差异是否有显著性，其临床诊断意义尚不够完全。因为临床上面对的是每个患者，只有通过敏感性及特异性的评价，才能获得正确诊断的概率。

　　1．扫描激光拓扑仪：有人称此类仪器是断层扫描（tomography），这不准确。因为它不能显示视盘深层的断面结构，只是进行视盘表面地形图的描绘（topography）。最常见的机型为HRT拓扑仪。在测量中，视盘的边界需人工勾画，所以其测量结果并不完全客观。仍受操作者经验的影响，即使为同一操作者，但由于每次确定参考点位置不同、勾画视盘边界大小不一，故每次测出的结果也将有差异。

　　评价某仪器的敏感性及特异性与青光眼视神经的损伤程度直接相关，如果将晚期青光眼的患者与正常眼进行判别分析，其敏感性一定很高。如果是早期青光眼与正常眼进行判别分析，其敏感性将明显下降。青光眼的研究一般采用自动视野计测量的平均视野缺损值（MD）来表示青光眼的损害程度。Wollstein用HRT检测早期青光眼的敏感性为84%，特异性为96%。Bathija检测早期青光眼的敏感性为50%，特异性为82%。Broadway对不同类型的青光眼进行了研究，敏感性最低者是老年硬化型青光眼患者（66.7%），因为此类视盘多呈浅碟状，视杯的大小常被低估。敏感性最高者是局部缺血型青光眼患者(93.2%)，因为此类患者视盘多有切迹。

　　2．扫描激光偏振仪：采用相互垂直的两束偏振激光扫描RNFL，平行于RNFL排列的光反射比垂直于RNFL的光反射快，两者反射的时间差称为偏振延迟值，此值间接反映RNFL的厚度。正常的RNFL厚度曲线应为双峰型，上、下方RNFL厚，形成峰，鼻颞侧RNFL较薄，形成谷。偏振仪本身建有正常人不同年龄组的数据库，它提供了数十个测量参数。此外，其GDx系统还应用神经网络诊断程序综合分析诸多参数。（1）偏振仪的优点：可提供客观、准确的RNFL厚度值，操作简单，无需散瞳，3 min即可自动完成1例患者的检测过程。不像HRT拓扑仪需要人为的设置标准参考平面。（2）不足之处：偏振仪提供的参数在正常眼及青光眼中有较大的重叠，参数过多，假阳性率较高。笔者提出应用峰顶减峰谷的调制参数，可明显提高早期青光眼诊断的敏感性及特异性。该仪器对眼前节的补偿设置还不能完全中和角膜及晶状体的双折射作用，角膜的激光手术使延迟曲线高峰偏移。有研究指出，测量黄斑部的延迟曲线可校正角膜因素所至的峰偏移。眼后节的病理改变将产生RNFL样的伪信号，如视盘周围萎缩环会产生增强的伪信号。

　　3．OCT：OCT进行视网膜断层扫描的工作原理类似B超，不同的是OCT采用的是850nm波长的激光扫描，而B超采用的是声频扫描。如同B超，其扫描的频率愈高，其分辨率愈高，但穿透力愈差。其扫描的激光波长愈短，其分辨率愈高，穿透力愈差。

　　国内外有关OCT敏感性及特异性的报道较少，多数研究是将OCT与HRT拓扑仪、偏振仪进行比较，以立体眼底照像作为标准。虽各家报告有所不同，但总体认为OCT对早期青光眼敏感性低，对中、晚期青光眼均能显示RNFL缺损；偏振仪提供的参数多，虽然敏感性高，但假阳性率也高；比较而言，HRT拓扑仪是比较可靠、有效的青光眼视神经检查法，OCT及偏振仪次之。（1）OCT的优点：可提供客观、定量的RNFL厚度值。与上述两种仪器不同处是可进行视网膜的断层扫描，对RNFL进行直接测量，角膜、晶状体的屈光因素不影响测量结果。（2）不足之处：后囊及皮质的白内障将影响OCT成像。OCT本身缺少不同年龄组、不同种族的正常数据库。与偏振仪及HRT拓扑仪相比，OCT的扫描点分辨率低。研究证实提高扫描分辨率将改善其可重复性。检查时需散大瞳孔＞5 mm，才能有效采集图像。

　　Speath在美国眼科学会成立100周年会上对青光眼视神经检查的意义及作用进行了很好的概述，认为：（1）青光眼视盘评价无金标准；（2）评价青光眼的视盘形态因人而异。（3）图像分析仪只能定量测量，不能进行形态识别；（4）立体眼底照像在评价视盘中最有价值；（5）青光眼视盘的改变多种多样，无固定的最初表现。（6）监测患者的盘沿改变对青光眼的诊断至关重要。